La salud y la vida en función de la economía de mercado

Cuarentena Bogota (93) arre

Mauricio Torres-Tovar, PhD en Salud Pública

Profesor Asociado, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia

Miembro de ALAMES y del Movimiento de Salud de los Pueblos

Introducción

El tercer de año de gobierno de Iván Duque estuvo matizado por el tema de salud. A pesar de que la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró la pandemia por covid-19 el 11 de marzo de 2020 y en Colombia se decretó cuarentena obligatoria en todo el territorio, no logró mitigar el fenómeno y mucho menos suprimirlo a un año de terminar su mandato.

La pandemia ha tenido implicaciones severas en la vida de la población colombiana, principalmente en los sectores sociales de bajos niveles económicos, que además de ser los que más han sufrido el covid-19 y donde se concentra el mayor número de muertes por esta causa, han empeorado ostensiblemente sus condiciones de vida dada las circunstancias económicas relacionadas con la pandemia. Esta situación se debe también al tipo de respuestas del gobierno nacional tanto en el componente de salud pública como en los componentes social y económico.

Lo anterior explica en gran medida el estallido social y el levantamiento popular que se dio en el tercer periodo de gobierno, dado que frente a una de las peores crisis sanitarias y sociales de la historia del país, el gobierno se dedicó legislar para proteger a los sectores con mayor poder económico, además de ofrecer unos subsidios económicos insuficientes para la población más pobre. Esto se suma al acumulado de años atrás de precariedad social y económica y de falta de garantía del derecho a la salud. Adicionalmente, el gobierno buscaba imponer una reforma fiscal que recaía esencialmente en la población más afectada por la crisis por el covid-19.

Este artículo hace un análisis del tercer año de gobierno de Duque en relación con la dinámica de la pandemia y el manejo gubernamental. Se centra en el problema general del sistema de salud, la situación frente a otros problemas y demandas de salud dejados de lado, y las reacciones y propuestas desde sectores y organizaciones sociales en este sentido.

El impacto de la pandemia en cifras

Para finales de julio de 2021, la cifra global de personas contagiadas por covid-19 era de aproximadamente 193 millones de personas y la de muertas por su causa 4,2 millones (OMS, 2021). En Colombia estamos cerca de 5 millones de personas contagiadas y 120 mil muertes a causa del covid-19 (INS, 2021).

Según la OMS, la región más impactada ha sido la de Las Américas con más de 75 millones de casos confirmados por covid-19 y cerca de 2 millones de muertes. Mientras que la región menos impactada es el Pacifico Occidental[1] con un poco más de 4 millones de casos y de 60 mil muertes, asunto paradójico, al ser en esta región donde se dio el epicentro de la pandemia.

Según el Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE), la distribución de la mortalidad por covid-19 en Colombia entre el 2 de marzo de 2020 y el 9 de mayo de 2021 se concentró en los estratos socioeconómicos 1 y 2 con el 61,5 %, mientras que en los estratos 6 y 5 fue solo del 3,4 % del total nacional (véase gráfica 1). Esto desvirtúa la idea que la pandemia se ha distribuido democráticamente, pues a un año y medio de su inicio ha sido evidente que quienes más se contagian y mueren son las personas de los sectores subalternos empobrecidos, discriminados y excluidos.

Gráfica 1

Distribución de las muertes por covid-19 según estrato socioeconómico

2 de marzo de 2020 al 9 de mayo de 2021

Fuente: DANE (2021).

La apuesta inicial emprendida por la intervención del gobierno nacional en cabeza del Ministerio de Salud era lograr un achatamiento de la curva epidemiológica de los casos por covid-19. Esto nunca ocurrió, por el contrario, se han presentado varios picos en la curva de contagios, siendo cada uno más intenso que el anterior, y a comienzos de 2021 se llegó al escenario no deseado de cifras diarias de más de 15 mil personas contagiadas y más de 200 muertos. Para finales de junio estas cifras se duplicaron, llegando a tener diariamente más de 30 mil personas contagiadas y más de 600 muertes. Esto llevó al colapso del sistema de salud por no tener la capacidad de atención para toda la población con covid-19 y por otras patologías, así como también por la insuficiencia de Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) para atender los casos críticos.

Esta dinámica de morbi-mortalidad por covid-19 en el país llevó a que Colombia ostentara el vergonzoso noveno puesto en el mundo, tanto por mayor número de casos de contagio como por mayor número de muertes por covid-19. Esto revela el desastre epidemiológico que ha significado la pandemia para la población, resultado del manejo inadecuado que le ha dado el gobierno Duque a este fenómeno de salud pública.

Manejo centrado en lo hospitalario

La situación descrita anteriormente obedece a diversos aspectos. La orientación política del gobierno nacional para el manejo de la pandemia, varios meses después de estar activa en el país, se concentró en el denominado Programa de Pruebas, Rastreo y Aislamiento Selectivo Sostenible (PRASS) para el seguimiento de casos y contactos con el coronavirus SARS-CoV-2, establecido por medio del Decreto 1109 del 10 de agosto de 2020. Sin embargo, este tipo de programas tiene un problema para su implementación relacionado con el modelo de atención del sistema de salud que no es territorializado, es decir, la afiliación al sistema se hace sobre la base de un aseguramiento, por lo que a este no le interesa dónde viven las personas que afilia.

El sistema de salud no tiene una presencia en los territorios donde tiene lugar la dinámica de la vida y el trabajo de la población, las cuales establecen las determinaciones del proceso salud-enfermedad. Cuando las personas enferman deben acudir a las Instituciones Prestadoras de Servicios (IPS) o a las Empresas Sociales del Estado (ESE). El número de pruebas de detección del SARS-CoV-2 en el país ha sido insuficiente, a lo que se suma el mal desempeño de las Entidades Promotoras de Salud (EPS) en donde su compromiso con la implementación de pruebas, la entrega oportuna y su rastreo ha sido una calamidad.

El aislamiento no ha sido sostenible, de un lado por la situación de un sector amplio de la población que no tienen protecciones económicas y se ve obligado a salir de sus casas para el rebusque económico diario (la gente de estratos 1, 2 y 3 que vive de la informalidad principalmente); y por otro lado, a que algunos sectores de la población, sin duda asumen un comportamiento de riesgo, desestiman el peligro, se exponen y exponen a otros, asunto que se puede leer, en parte, por el individualismo de este modelo de sociedad consumista.

A pesar del esfuerzo en algunos territorios del país por hacer una vigilancia estricta en salud y realizar cercos epidemiológicos para identificar y aislar a las personas positivas y sus contactos, la implementación del PRASS ha sido, en general, muy débil. La atención se concentró en las personas con enfermedad moderada y severa por covid-19 que han requerido tratamiento hospitalario y un porcentaje de ellas manejo en UCI.

Implementar una estrategia de pruebas, rastreos, cercos y aislamientos requiere la constitución de equipos básicos de salud en cada uno de los territorios del país. Este asunto no fue implementado por las EPS ni por los entes territoriales, debido a la lógica impuesta por el sistema de salud y la orientación dada por el gobierno al manejo de la pandemia. Sin duda, al revisar las experiencias de los países que hicieron un buen manejo y control del covid-19, su acierto radica precisamente en este aspecto. En países asiáticos, por ejemplo, los gobiernos le dieron prioridad a la vida de sus poblaciones a través de los sistemas de salud públicos de base territorial, sin subordinar la salud a la dinámica de la economía de mercado.

En Colombia, a pesar de poner el énfasis en lo hospitalario no se mejoró la atención para los casos moderados y graves por covid-19. No se dotaron las suficientes camas de UCI, tampoco se formó el personal especializado necesario que requieren estos servicios, y no se establecieron las reservas suficientes de insumos, medicamentos, oxígeno y elementos de bioseguridad que demandan estas atenciones de alta complejidad.

Con el Decreto 580 del 31 de mayo de 2021 el gobierno declaró la reactivación económica y trasladó la responsabilidad del cuidado a cada individuo a través del denominado aislamiento selectivo y distanciamiento individual responsable. Esta decisión se tomó en un momento crítico de morbilidad y mortalidad por covid-19: a finales de mayo de 2021 la tasa de mortalidad era de 1.762 muertos por millón de habitantes y dos meses después llegó a 2.339 por millón de habitantes (Expansión. Datosmacro.com, 2021). Colombia llegó a ostentar la vergonzosa novena posición de mortalidad en el mundo. Esto muestra el talante del gobierno de Duque que priorizó la economía de mercado por encima de la salud y la vida de la gente.

La vacunación no es una varita mágica

El gobierno nacional inició el plan nacional de vacunación contra el covid-19 a mediados de febrero de 2021, con lo cual también se apoyó para sostener la medida de reactivación económica plena. Luego de cuatro meses de implementación llegó escasamente a cerca de 11 millones personas vacunadas con esquema completo, es decir más o menos el 25% de la población total, porcentaje muy bajo para alcanzar lo que se denomina inmunidad de rebaño[2], con lo cual se está lejos de hacer un control de la pandemia con esta medida tecnológica de salud pública.

Aunque el gobierno Duque ha mostrado estos niveles de vacunación como un logro, estamos muy distantes de ello. La situación se agrava por tres situaciones:

  1. La disponibilidad de las vacunas ha sido reducida por el control de las industrias multinacionales farmacéuticas que las han producido. Esto permite el acaparamiento por parte de países centrales, alimentado además por el fallo del mecanismo de Covax que creó la OMS para una distribución equitativa.
  2. Al parecer algunas vacunas van a requerir la aplicación de una tercera dosis a los seis meses, como ya ocurre en otros países, lo que implica tener que acceder a más unidades de ellas.
  3. La aparición de variantes genómicas del virus SARS-CoV-2. No se sabe a ciencia cierta cuáles variantes podrán ser contenidas adecuadamente con las vacunas producidas. En particular, es preocupante la denominada variante Delta, que al parecer tiene una alta capacidad de transmisibilidad, virulencia y de reducción de la eficacia de las vacunas.

Se desconoce la inversión que ha hecho el gobierno nacional en la compra de las vacunas, a pesar de que se le han solicitado que muestre los contratos, lo cierto es que sin duda es una enorme inversión económica la que se debe hacer para la inmunización completa de la población.

No se puede asegurar que con el desarrollo del plan nacional de vacunación contra el covid-19 Colombia superará esta pandemia, pues se desconocen aspectos relevantes en lo que tiene que ver con la efectividad de las vacunas, sus efectos adversos, los costos y la capacidad de vacunar al conjunto de la población. Esto se hace evidente en un escenario en el que este desarrollo tecnológico lucra a las multinacionales farmacéuticas, haciendo de la vacuna más un bien de consumo particular y no un bien común de la humanidad, al que toda la población mundial pudiera acceder.

El manejo que el gobierno Duque le ha dado a la pandemia sigue siendo desacertado en tanto la política de salud se ha enfocado en la sostenibilidad financiera del sistema y la protección a los agentes de mercado involucrados en él, pero sin priorizar la atención de los problemas de salud de la gente, lo que implicaría el desarrollo de políticas sociales para el mejoramiento de las condiciones de vida y trabajo, base de las determinaciones sociales de la salud, y el impulso de un sistema de atención asentado en los procesos de promoción de la salud y de prevención de la enfermedad desde una intervención territorializada.

Otra reforma de salud: ¿para qué y para quiénes?

El gobierno nacional, en cabeza del Ministro de Salud Fernando Ruiz, sobre la base de lo vivido por el sistema de salud en el contexto de la pandemia, justificó la presentación de un proyecto de ley con una nueva reforma al sistema de salud. Así, en el segundo semestre de 2020 radicó un proyecto que se constituyó en el 010 de Senado y en el 425 de Cámara, el cual posteriormente fue archivado producto de una de las derrotas políticas que sufrió el gobierno Duque como parte del paro nacional iniciado el 28 de abril de 2021.

Este proyecto no pretendía resolver los problemas estructurales base de la crisis crónica del sector salud que tienen que ver con la intermediación financiera del aseguramiento privado, la organización de los servicios en la lógica mercantil de costos-beneficios y la flexibilización laboral del personal.

Aunque el proyecto de ley contenía aspectos importantes para un sistema garante del derecho a la salud como es la territorialización[3] de su intervención, el establecimiento de redes de servicios, la puesta en escena de la atención primaria, la contratación estable del personal, en realidad el proyecto se dirigía a consolidar el aseguramiento en salud como un proceso empresarial –incorporaba el concepto de conglomerados empresariales– al que había que reconocerlo, darle garantías y protecciones financieras –con la creación de un fondo de garantías– y avanzar en su depuración a partir de procesos de inspección, vigilancia y control, para dar otro paso central en el proyecto privatizador originario de la Ley 100, depurando el mercado del aseguramiento en salud para dejar solo un oligopolio (Torres-Tovar, 2021a).

Se ahondó la crisis del sistema de salud

La pandemia y el mal manejo gubernamental ahondaron la crisis crónica del sistema de salud colombiano, con lo cual ni se implementaron las mejores medidas de salud pública para contener la pandemia, ni se contó con la adecuada actuación de las instituciones de salud para atender a la población que ha desarrollado el covid-19 en sus niveles leves, moderados y severos, asunto que se ha traducido en una alta morbilidad, secuelas poscovid para un porcentaje alto de la población contagiada y una elevada tasa de mortalidad.

La confluencia de un sistema de salud que no impulsa procesos de promoción, prevención y atención territorializado cuya vigilancia sanitaria es limitada, sumado a la falta de protección social integral y universal, en medio de una economía asentada en la informalidad, con sectores de la economía formal que impusieron la apertura para proteger sus intereses económicos y una falta de cultura del cuidado por parte de sectores de la población que se exponen al virus y lo propagan, trajo la pandemia a una situación que causó el colapso del sistema de salud y donde infortunadamente no hubo condiciones adecuadas y suficientes para atender a toda la población que la ha requerido por el covid-19 y otras patologías y accidentes que no han cesado de ocurrir en este periodo.

Adicionalmente, el gobierno no ha resuelto la muy precaria condición laboral de las y los trabajadores del sector salud. La única medida que tomó fue la decisión de darles una indemnización única para agradecerles su condición de “héroes”, pero sin resolver lo estructural; situación que se puede leer como un trueque de salud por dinero. Ya pasado un año y medio de la atención a la pandemia, el contexto es de agotamiento del personal de salud, con profundos impactos físicos y emocionales, que no han sido tenidos en cuenta, mucho menos atendidos; a lo que se suma el contagio de más de 60.000 trabajadores/as y la muerte de más de 300 (INS, 2021), producto de su exposición laboral al virus.

El gobierno Duque es responsable, en gran medida, de esta situación. Aunque tuvo un par de meses para preparar la contingencia del covid-19 no implementó adecuadamente las medidas de contención y mitigación para evitar la propagación del virus, ni adaptó la infraestructura ni dispuso al personal especializado para la adecuada atención hospitalaria. Igualmente, no resolvió los problemas de precarización laboral del personal sanitario, que les ha demandado por demás una actuación sobrehumana en su trabajo de atención a la pandemia.

Temas de salud dejados al margen

El tercer año de Duque evidencia las deudas de asuntos que el gobierno nacional debió haber impulsado en el terreno de la salud y no lo ha hecho. Por un lado, pareciera que los asuntos de la salud de la población se redujeron al covid-19, dejando de lado un conjunto amplio de problemas de salud pública desatendidos desde hace mucho tiempo. Tal es el caso de brotes epidémicos de dengue, malaria, fiebre amarilla, entre otros; o la limitada atención a diversas patologías como la malnutrición, hipertensión, diabetes, cáncer, entre otras. Esto fue descrito en el informe del segundo año del gobierno de Duque (Torres-Tovar, 2020).

De otro lado, el compromiso establecido en los Acuerdos de La Habana de instaurar un Plan Nacional de Salud Rural ha tenido escasos avances y además la orientación sería la misma del sistema de salud de aseguramiento y costo-beneficio. Para los territorios campesinos apartados se pretende establecer una afiliación con un solo asegurador, bajo la idea de que la máxima gobernabilidad de este cerrará la brecha de acceso a los servicios de salud[4]. Esta iniciativa no considera resolver las condiciones que deterioran la vida en el campo, base de los problemas de salud (Red SaludPaz, 2020); así que por esta vía no se saldará la deuda histórica en salud que se tiene con las poblaciones rurales en el país.

Por último, la elaboración del nuevo Plan Decenal de Salud Pública inició tardíamente. Este documento orientará la política y acciones de salud pública para el próximo decenio. Es preocupante que no se haga una revisión a fondo de sus lineamientos, tomando en cuenta las lecciones y aprendizajes de la pandemia en el campo de la salud pública. Se requiere una amplia deliberación social que reorganice el enfoque de la salud pública con el que viene el país y las acciones que de él se desprenden. Esto permitiría dar prioridad a la situación de salud de las comunidades, por encima de la atención individualizada de la enfermedad.

Movilización y estallido social: no más privatización de la salud

El tercer año del gobierno Duque se caracterizó por la reactivación de la movilización social, que había tenido una pausa obligada por el confinamiento debido a la pandemia. Se debe reconocer, no obstante, que las expresiones de protesta social no se detuvieron con las cuarentenas porque algunas se llevaron a cabo de forma virtual y otras de manera directa, principalmente en sectores populares que demandaban apoyos económicos para sobrevivir en medio de la pandemia. En suma, las protestas y la movilización social en este periodo reivindicaron demandas sociales y de salud derivadas de la situación de la pandemia, así como problemáticas no resueltas de tiempo atrás. Todo esto en un contexto de represión y violencia socio-política (Torres-Tovar, 2021b).

Iniciando el tercer año del gobierno Duque se configuró un proceso denominado Pacto Nacional por la Salud y la Vida que articula organizaciones y sectores sociales entorno a la defensa de la salud y la vida de los colombianos en el marco de la pandemia y el recrudecimiento del conflicto interno armado. Sus propósitos son denunciar las condiciones del manejo de la pandemia, consolidar de manera participativa una propuesta de sistema de salud, propender por una mayor participación en las decisiones de políticas, entre otros (Pacto Nacional, 2020). Este Pacto fue importante en la agitación de un debate público sobre el proyecto de ley 010 de 2020 y aportó de manera sustancial en el paro nacional iniciado el 28 de abril de 2021, que llevó a incluir entre las demandas de la movilización social el archivó de dicho proyecto de ley en el Congreso de la República, lo cual se consiguió.

Sin duda, el manejo dado a los asuntos sanitarios, sociales y económicos de la pandemia por parte del gobierno Duque profundizó los problemas sociales y económicos de la población. Esto sumado a los problemas sanitarios por un sistema ineficiente, desencadenó con intensidad las movilizaciones y protestas sociales más sostenidas en el tiempo que se han dado en las últimas décadas en el país. Las protestas estuvieron acompañadas de un estallido y levantamiento social inédito. Uno de sus grandes logros fue el de echar para atrás una nueva reforma de salud que no resolvía los problemas estructurales del sistema.

Duque intentó desprestigiar la movilización social al atribuirle responsabilidad exclusiva de la alta dinámica de contagio del covid-19. Antes del inicio del paro nacional ya había un gran pico de la pandemia debido a la actividad social presionada en gran parte por los sectores empresariales y también por la necesidad de la gente de rebuscar en el día a día los medios para subsistir. El argumento presidencial no prosperó porque no se configuró evidencia para culpar al paro nacional de esta situación, mucho menos cuando el curso epidemiológico de una pandemia es multidimensional (Mejía, 2021).

Colofón: la economía debe estar en función de la vida y la salud

La pandemia no se puede controlar solo con medidas de higiene individual, con el aislamiento selectivo o la vacunación. Se necesita mejorar la calidad de vida de toda la población, en especial las condiciones de saneamiento básico y de alimentación; establecer una protección social universal junto con un sistema de salud público de base territorial, que promueva la salud y preste servicios de promoción y prevención, de atención primaria y de vigilancia de la salud; así como promover una cultura del cuidado y superar el individualismo extremo de nuestra sociedad.

Esta perspectiva no encuadra con la visión del gobierno Duque que considera que lo fundamental para superar la situación actual es retornar a la “normalidad” de la dinámica económica de mercado, en tanto esto es lo esencial para la vida y no el cuidado de la salud. Una visión que refuerza la que por varias décadas ha primado en el país y el mundo, en donde hay una perspectiva de la economía, centrada en la acumulación de capital, que subordina la salud y desprecia la vida.

La experiencia inédita de la pandemia debe dejar como gran aprendizaje que lo fundamental es el cuidado y protección de la vida y que es esta la que debe orientar el curso de la dinámica económica, es decir es la economía al servicio de la vida y no la vida al servicio de la economía, como lo ha pretendido Duque en su tercer año de gobierno.

Referencias

 

Consultorsalud (2021). Contenido consultado. Recuperado el 27 de julio de 2021 de https://consultorsalud.com/plan-nacional-de-salud-rural/

Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE). (2021). Contenido consultado. Recuperado el 27 de julio de 2021 de https://www.dane.gov.co/files/investigaciones/poblacion/defunciones-covid19/boletin-defunciones-covid-2020-02mar-2021-09may.pdf

Expansión. Datosmacro.com. (2021). Contenido consultado. Recuperado el 27 de julio de 2021 de https://datosmacro.expansion.com/otros/coronavirus/colombia

Instituto Nacional de Salud (INS) (julio 28 de 2021). Contenido consultado. Recuperado el 28 de julio de 2021 de http://www.ins.gov.co/Noticias/Paginas/coronavirus-personal-salud.aspx

Mejía, I. (2021). No hay suficiente evidencia para culpar al paro nacional por las muertes del tercer pico. La silla vacía. Recuperado el 26 de julio de 2021 de https://lasillavacia.com/historias/silla-nacional/no-hay-suficiente-evidencia-para-culpar-al-paro-por-las-muertes-del-tercer-pico/

Organización Mundial de la Salud (OMS) (2021). Contenido consultado. Recuperado el 26 de julio de 2021 de https://covid19.who.int/

Pacto Nacional (2020). Presentación del Pacto Nacional por la Salud y la Vida de los colombianos. Recuperado el 28 de julio de 2021 de https://drive.google.com/file/d/1_5KpZXnfuhY6eSMxy5GsOayrUvEwPi2b/view

Red SaludPaz (2020). Pronunciamiento de la Red SaludPaz sobre el borrador de Resolución para la implementación del Plan Nacional de Salud Rural. Red SaludPaz. Recuperado el 27 de julio de 2021 de http://www.redsaludpaz.org/sp/docs/2020/pronunciamiento_PNSR.pdf

Torres-Tovar, M. (2020). Limitada respuesta a la pandemia y a los otros problemas sanitarios. En Plataforma Colombiana de Derechos Humanos, Democracia y Desarrollo (PCDHDD), El desgobierno del aprendiz. Autoritarismo, guerra y pandemia. Balance del segundo año de gobierno de Iván Duque (pp. 81-89). Bogotá: Ediciones Antropos.

Torres-Tovar, M. (2021a). Otra reforma más en salud ¿al servicio de quién? Momento Médico. ASMEDAS Antioquia. Recuperado el 27 de julio de 2021 de https://asmedasantioquia.org/2021/03/26/otra-reforma-mas-en-salud-al-servicio-de-quien/

Torres-Tovar, M. (2021b). La movilización social no cesa en tiempos de pandemia. Bogotá. En prensa.

[1] Australia, Camboya, China, Japón, República Democrática Popular Lao, Malasia, Mongolia, Papúa Nueva Guinea, Filipinas, Singapur, Corea del Sur y Vietnam.

[2] Es un fenómeno que se observa cuando se ha vacunado entre un 80 % y un 90 % de la población total de un territorio. Eso conduce a que se interrumpa la cadena epidemiológica de trasmisión del agente infeccioso entre quienes integran dicha comunidad, lo que previene el contagio de personas no inmunizadas.

[3] Aunque luego le hicieron una variación para referirse a regionalización.

[4] Versión preliminar de la resolución “Por la cual se adopta el Plan Nacional de Salud Rural – PNSR y se establece la ruta metodológica para su implementación”, la cual no ha sido sancionada. (Consultorsalud, 2021).